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　　廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費實施細則

　　第一章 總則

　　第一條 根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)﹝2020﹞5號)中“推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費”的要求，結(jié)合醫(yī)保工作實際，制定本實施細則。

　　第二條 廣安市納入疾病診斷相關(guān)分組(DRG)點數(shù)付費管理的試點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱：試點醫(yī)療機構(gòu))適用本實施細則。廣安市基本醫(yī)療保險參保人員在試點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通住院醫(yī)療費用納入DRG點數(shù)法付費結(jié)算管理。

　　第三條 參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受本實施細則影響。本實施細則所稱住院醫(yī)?；鹗侵附y(tǒng)籌區(qū)用于支付普通住院醫(yī)療費用的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第四條 DRG點數(shù)付費管理遵循“總額預(yù)算、按月預(yù)付、點數(shù)計算、年終清算”，實行全市統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點數(shù)、統(tǒng)一清算。

　　第二章 總額預(yù)算

　　第五條 市本級及縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)《廣安市基本醫(yī)療保險總額控制辦法》(廣安醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號)，合理確定當(dāng)年區(qū)域內(nèi)用于DRG點數(shù)付費試點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額(以下簡稱“DRG預(yù)算總額”)初步指標(biāo)，并在支出預(yù)算中單獨預(yù)算。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(或指定部門)根據(jù)各地DRG總額預(yù)算初步指標(biāo)、模擬運行數(shù)據(jù)、試點醫(yī)療機構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和市外就醫(yī)數(shù)據(jù)，制定DRG總額預(yù)算指標(biāo)和市外就醫(yī)住院預(yù)算指標(biāo)，經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后組織實施。全市DRG預(yù)算總額指標(biāo)原則上在每年6月底前確定。

　　第六條 DRG預(yù)算總額根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；饐为氼A(yù)算。年度DRG預(yù)算總額確定后，因政策變動、疾病爆發(fā)、疫情防控及其它因素，導(dǎo)致住院醫(yī)?；鹬С雠c預(yù)算總額出現(xiàn)較大差額的，預(yù)算總額應(yīng)合理調(diào)整。若基金年度結(jié)算出現(xiàn)較大結(jié)余且DRG預(yù)算不足時，亦可適當(dāng)調(diào)整DRG預(yù)算總額。調(diào)整額度由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(或指定部門)組織縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保部門測算后報請市級醫(yī)保行政部門審定。將DRG總額預(yù)算指標(biāo)與市外就醫(yī)住院預(yù)算指標(biāo)捆綁，建立激勵和風(fēng)險共擔(dān)機制，合理確定現(xiàn)金留用和超支分擔(dān)比例。

　　第七條 參與縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)的試點醫(yī)療機構(gòu)，其DRG預(yù)算總額從該醫(yī)共體預(yù)算總額單列。

　　第三章 DRG點數(shù)管理運用

　　第八條 根據(jù)我市DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地實際統(tǒng)一分組。原則上疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV<1，總體方差減小系數(shù)RIV≥70%。

　　CV值為DRG組內(nèi)住院費用的變異系數(shù)，反映組內(nèi)不同樣本的差異度(離散度)。CV=DRG組內(nèi)費用的標(biāo)準(zhǔn)差÷DRG組內(nèi)費用的平均數(shù)。

　　RIV值為DRG組間差異度，RIV越大說明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度越高。RIV=特定的DRG離均差的平方和÷總離均差的平方和。

　　第九條 建立DRG專家組，專家組以公平、公正、公開為原則，承擔(dān)DRG工作需要的有關(guān)評估、評審、評議等工作。專家組按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評審意見。試點醫(yī)療機構(gòu)對評審結(jié)果有異議的，可向市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(或指定部門)提出申訴。

　　第十條 廣安市統(tǒng)一DRG基準(zhǔn)點數(shù)，對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實現(xiàn)同病同價。

　　第十一條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(或指定部門)按醫(yī)院等級、歷史發(fā)生費用、人頭人次比、個人負(fù)擔(dān)水平、CMI值等綜合設(shè)定差異系數(shù)。

　　醫(yī)院等級以市級衛(wèi)生健康部門等級評審文件為依據(jù)，未參加等級評審的醫(yī)院，原則上不得高于二級乙等醫(yī)院等級系數(shù)。

　　第十二條 為優(yōu)化分組效能，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，選取裁剪率較小的方法對每組病例數(shù)據(jù)樣本進行裁剪。

　　第十三條 DRG分為穩(wěn)定DRG組和非穩(wěn)定DRG組。DRG組內(nèi)例數(shù)達到7例及以上且CV<1為穩(wěn)定DRG組。組內(nèi)例數(shù)<7例為非穩(wěn)定DRG組。組內(nèi)例數(shù)>7且CV≥1進行再次裁剪，再次裁剪后組內(nèi)例數(shù)>7且CV<1的納入穩(wěn)定DRG組，反之納入非穩(wěn)定DRG組。穩(wěn)定DRG組入組病例根據(jù)病例總費用和本DRG次均費用的倍率關(guān)系分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

　　(一)高倍率病例是指能入組，但住院總費用高于本DRG次均費用一定倍數(shù)及以上的費用過高病例。高倍率病例按以下規(guī)則分檔設(shè)置：

　　1.基準(zhǔn)點數(shù)小于或等于100點的DRG中，住院總費用大于等于該DRG次均費用3倍的病例;

　　2.基準(zhǔn)點數(shù)大于100點且小于或等于200點的DRG中，住院總費用大于或等于該DRG次均費用2倍的病例;

　　3.基準(zhǔn)點數(shù)大于200點的DRG中，住院總費用大于或等于該DRG次均費用1.5倍的病例。

　　(二)低倍率病例是指能入組，但是住院總費用低于本DRG次均費用0.4倍及以下的費用過低病例。

　　(三)正常病例是指能入組，除高倍率、低倍率病例以外的病例。

　　第十四條 DRG基準(zhǔn)點數(shù)按以下辦法確定。

　　(一)穩(wěn)定DRG基準(zhǔn)點數(shù)=該DRG住院次均費用÷全部DRG住院次均費用×100(計算結(jié)果保留4位小數(shù))。

　　(二)非穩(wěn)定DRG基準(zhǔn)點數(shù)=該DRG實際發(fā)生費用÷全部DRG住院次均費用×100(計算結(jié)果保留4位小數(shù))。

　　(三)基準(zhǔn)點數(shù)以歷史實際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮數(shù)據(jù)變化情況進行確定，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(或指定部門)根據(jù)實際情況每年公布一次。

　　第十五條 DRG點數(shù)按如下方式計算：

　　(一)正常倍率病例的DRG點數(shù)=DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù);

　　(二)低倍率病例的DRG點數(shù)=DRG基準(zhǔn)點數(shù)×(病例住院總費用÷該DRG組次均費用)，最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點數(shù)。

　　(三)高倍率病例的DRG點數(shù)=DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)+DRG基準(zhǔn)點數(shù)×(實際發(fā)生醫(yī)療費用÷該DRG組次均費用-高倍率閾值)，高倍率閾值按照第十三條規(guī)則確定。

　　(四)床日病例總點數(shù)=床日點數(shù)×病例住院天數(shù)。

　　(五)特病單議病例點數(shù)的確定。對于雖因病施治但費用過高或無法分入已有DRG組的病例，試點醫(yī)療機構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出特病單議，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織專家進行評定，調(diào)整相應(yīng)點數(shù)。具體辦法另行制定。

　　(六)無法分入已有DRG的病例，點數(shù)=合理總費用÷全部DRG住院次均費用×100。

　　(七)退出床日付費管理的病例不再進行特病單議，年度清算前已納入床日付費管理和退出床日付費管理的病例，若進行過特病單議的，追加的點數(shù)不予認(rèn)可。

　　(八)對于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一疾病住院的且無合理理由的，前一次住院獲得的點數(shù)減半計算(惡性腫瘤放、化療以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和再入院計劃病例等情況除外)。

　　(九)日間手術(shù)納入普通DRG點數(shù)管理，鼓勵醫(yī)院開展日間服務(wù)，提高服務(wù)效率。

　　第十六條 住院醫(yī)療服務(wù)主要按照DRG技術(shù)確定所屬DRG病組進行付費，對納入床日付費管理的費用按如下規(guī)定管理。

　　(一)范圍及平均床日限額的確定。參保人員在同一試點醫(yī)療機構(gòu)單次連續(xù)住院時間達到一定天數(shù)，進入特定DRG組或滿足其他特定條件的病例，納入床日付費管理，具體天數(shù)、限定條件和付費標(biāo)準(zhǔn)另行制定公布。

　　(二)床日付費的支付標(biāo)準(zhǔn)

　　1.試點醫(yī)療機構(gòu)納入床日付費管理的實際平均床日費用低于平均床日限額85%(含)的，按實際平均床日費用作為床日付費的支付標(biāo)準(zhǔn);

　　2.實際平均床日費用在平均床日限額85%—100%(含)的，按實際平均床日費用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費的支付標(biāo)準(zhǔn);

　　3.實際平均床日費用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費標(biāo)準(zhǔn)。

　　床日點數(shù)=該床日付費標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院次均費用×100(計算結(jié)果保留4位小數(shù))。

　　(三)退出床日付費管理的條件。符合以下條件的，年度清算前經(jīng)試點醫(yī)療機構(gòu)申請，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，可以退出床日付費管理，按照DRG普通住院管理。

　　1.單次住院中，重癥加強護理病房(ICU)單元治療或冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)單元治療天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%(含)以上的病例;

　　2.單次住院中，診斷名稱為“昏迷”，且手術(shù)及操作名稱為“呼吸機治療[大于等于96小時]”，且呼吸機治療天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%(含)以上的病例;

　　3.除上述兩種情形外，其他特殊病例退出比例不超過5%。

　　第十七條 支持試點醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)，提升?？品?wù)能力。試點醫(yī)療機構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療新技術(shù)，經(jīng)DRG專家組評議，可按其醫(yī)療服務(wù)項目價格等相關(guān)因素合理確定點數(shù)。具體流程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(或指定部門)制定。

　　第十八條 貫徹落實中央、省、市關(guān)于支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的有關(guān)工作要求，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，可適當(dāng)提高中醫(yī)試點醫(yī)療機構(gòu)、特定DRG病組的系數(shù)。

　　第四章 費用結(jié)算

　　第十九條 各試點醫(yī)療機構(gòu)DRG入組病例費用結(jié)算由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一清算。具體結(jié)算辦法另行制定。

　　第二十條 月度預(yù)付。為提高醫(yī)?；鹬Ц缎?，減少試點醫(yī)療機構(gòu)墊資，DRG預(yù)算總額實行按月預(yù)付，通過公式計算出試點醫(yī)療機構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，再按一定比例預(yù)付給試點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第二十一條 年度清算。清算時間為每年1月1日至12月31日(以結(jié)算時間為準(zhǔn))。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(或指定部門)根據(jù)年度DRG預(yù)算總額、市外就醫(yī)住院指標(biāo)、結(jié)余留用和超支分擔(dān)情況，制定年終清算方案，并經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后實施。各地醫(yī)保部門不得以任何理由、任何形式對屬地內(nèi)試點醫(yī)療機構(gòu)納入DRG支付管理的費用進行二次補償。

　　各試點醫(yī)療機構(gòu)DRG點數(shù)法年終清算費用與試點醫(yī)療機構(gòu)年度考核清算系數(shù)掛鉤。年度考核清算系數(shù)根據(jù)試點醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果綜合測算確定。年度考核辦法另行制定。

　　第二十二條 對DRG點數(shù)付費管理的試點醫(yī)療機構(gòu)實行基金預(yù)撥制度，年初依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付管理暫行辦法》的要求，預(yù)撥一定比例醫(yī)?；稹?/p>

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第二十三條 試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量要求，認(rèn)真開展入院評估，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院，嚴(yán)禁“掛名住院”和“分解住院”。

　　第二十四條 試點醫(yī)療機構(gòu)對已收住院的病人，應(yīng)堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用明細(含自費、外購的醫(yī)用耗材及藥品)，必須按規(guī)定及時上傳。試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用。

　　第二十五條 試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱。規(guī)范名稱應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)填寫，并及時上傳。出院的主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作應(yīng)按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次據(jù)實填寫。

　　第二十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)保經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。定期組織專家和試點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員對病案進行交叉抽樣檢查。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)分析抽樣檢查情況并報醫(yī)保行政部門。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強協(xié)議管理，及時結(jié)算撥付醫(yī)?；?，督促試點醫(yī)療機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

　　第二十七條 醫(yī)保行政部門應(yīng)加強對納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。對查實試點醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院、掛床住院、過度治療、重復(fù)收費、串換藥品及服務(wù)項目、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等違法違規(guī)行為，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定予以查處;情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。

　　第六章 附則

　　第二十八條 本實施細則實施過程中遇重大事項的，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報市級醫(yī)保行政部門會同有關(guān)部門研究決定。

　　第二十九條 根據(jù)執(zhí)行情況，市級醫(yī)保行政部門對本實施細則中規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)適時作出明確和調(diào)整。

　　第三十條 本實施細則所稱的普通住院醫(yī)療費用不包括生育住院定額支付、特殊藥品、慢性腎功能衰竭患者門診透析、器官移植門診抗排異治療、癌癥患者門診放化療等不宜納入DRG支付的費用。

　　第三十一條 本實施細則自2022年10月1日起實施。有效期2年。